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ANAMNESEBOGEN

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

Persönliches

Anrede:

Herr Frau

* Name

* Geb. am

Name, Vorname (der berechtigten Person)

* Adresse

* Kontakt Mindestens eine der folgenden Kontaktoptionen ist erforderlich!
		E-Mail-Adresse unvollständig.

Aktueller Beruf/ Tätigkeit

Krankenkasse:	Privat	Gesetz.
Versicherung:	Zahnzusatzversicherung	Gesetz

* Pflichtfeld

Ich verpflichte mich:

1. Jede Veränderung meiner Angaben vor einer weiteren Behandlung mitzuteilen. 2. Vereinbarte Termine einzuhalten oder rechtzeitig abzusagen (mind. 24 Std. vorher). Andernfalls können mir daraus entstehende Kosten (Ausfallgebühr/-honorar) in Rechnung gestellt werden. Mit der Speicherung meiner Daten erkläre ich mich einverstanden. Ferner willige ich der Datenübermittlung (Röntgenbilder, Arztberichte, Befunde) an meinen Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt/überweisenden Arzt, bis auf Widerruf ein. Alle Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt übertragen. Die Informationen zur Erfassung personenbezogener Daten (DSGVO) habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese. DSGVO

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Datum

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Alle hier angegebenen Daten werden verschlüsselt direkt an die Praxis übertragen. Die Praxis erhebt und verarbeitet die Daten gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

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* - Hoher Blutdruck	Ja	Nein


* - Niedriger Blutdruck	Ja	Nein



* - Angina pectoris	Ja	Nein


* - Herzschrittmacher	Ja	Nein


* - Herzinfarkt, wann?	Ja	Nein
- Wann?


* - Herzschwäche (Insuffizienz)	Ja	Nein


* - Herzklappenersatz	Ja	Nein


* - Endokarditis	Ja	Nein



* - Zuckerkrankheit (Diabetes)	Ja	Nein


* - Magen-Darm-Erkrankungen	Ja	Nein


* - Schilddrüsenerkrankungen	Ja	Nein



* - Nehmen oder nahmen Sie Bisphosphonate ein?	Ja	Nein


* - Osteoporose	Ja	Nein



* - Blutungsneigung (Hämophilie)	Ja	Nein


* - Blutarmut (Anämie)	Ja	Nein



* - Hepatitis (B oder C)	Ja	Nein


* - HIV/AIDS	Ja	Nein


* - Tuberkulose	Ja	Nein



* - Allergien/Unverträglichkeiten (z.B. gegen Medikamente, Penicillin, Latex, Jod)):	Ja	Nein
Befunde, falls vorhanden



* - Asthma	Ja	Nein


* - Grüner Star (Glaukom)	Ja	Nein


* - Weitere Erkrankungen	Ja	Nein
Befunde, falls vorhanden



* - Besteht eine Schwangerschaft? Aktuelle SSW?	Ja	Nein
Aktuelle SSW:


* - Rauchen Sie?	Ja	Nein


* - Regelmäßige Medikamente? Wenn ja, welche?	Ja	Nein
Befunde, falls vorhanden



* - Bestrahlung im Kopfbereich	Ja	Nein


* - Chemotherapie	Ja	Nein

Sprache

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Ich verpflichte mich:

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