Anamnesebogen

ANAMNESEBOGEN

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung.
Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

Persönliches

Name, Vorname des Patienten *
			Geb. am *	Falsches Datum

Name, Vorname des Versicherten (falls abweichend)
			Geb. am
Addresse
	Straße: *	Nr. *	PLZ *	Ort *
Kontakt * Mindestens eine der folgenden Kontaktoptionen ist erforderlich!
	Mobil:	Telefon	Email

Krankenkasse: Privat Gesetz.	Krankenkasse	Hauszahnarzt	Beruf
Beihilfe / Private Krankenzusatzversicherung:

Ich verpflichte mich:
1. Jede Veränderung meiner Angaben vor einer weiteren Behandlung mitzuteilen.
2. Vereinbarte Termine einzuhalten oder rechtzeitig abzusagen (mind. 24 Std. vorher). Andernfalls können mir daraus entstehende Kosten (Ausfallgebühr/-honorar) in Rechnung gestellt werden.
Mit der Speicherung meiner Daten erkläre ich mich einverstanden.
Ferner willige ich der Datenübermittlung (Röntgenbilder, Arztberichte, Befunde) an meinen Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt/überweisenden Arzt, bis auf Widerruf ein. Alle Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt übertragen.
Die Informationen zur Erfassung personenbezogener Daten (DSGVO) habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese.

*Datenschutzrichtlinie Akzeptieren

ANAMNESEBOGEN

Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten


- Herzschwäche (Insuffizienz)		Ja Nein
- Endokarditis		Ja Nein
- Herzklappenersatz		Ja Nein
- Angina pectoris		Ja Nein
- Herzschrittmacher		Ja Nein
- Herzinfarkt, wann?		Ja Nein - Wann?

Kreislauferkrankungen:
- Niedriger Blutdruck		Ja Nein
- Hoher Blutdruck		Ja Nein

Stoffwechselerkrankungen:
- Zuckerkrankheit (Diabetes)		Ja Nein
- Magen-Darm-Erkrankungen		Ja Nein
- Schilddrüsenerkrankungen		Ja Nein

Knochenerkrankungen:
- Osteoporose		Ja Nein
- Nehmen oder nahmen Sie Bisphosphonate ein?		Ja Nein

Bluterkrankungen:
- Blutungsneigung (Hämophilie)		Ja Nein
- Blutarmut (Anämie)		Ja Nein

Infektionserkrankungen:
- Hepatitis (B oder C)		Ja Nein
- HIV/AIDS		Ja Nein
- Tuberkulose		Ja Nein

Tumorerkrankungen:
- Bestrahlung im Kopfbereich		Ja Nein
- Chemotherapie		Ja Nein -Wann?

Neurologische Erkrankungen:
- Epilepsie		Ja Nein
- Schlaganfall, wann?		Ja Nein Wann?

Allergien/Unverträglichkeiten:
Ja Nein
(z.B. gegen Medikamente (Penicillin), Latex, Jod)

Weitere Erkrankungen:
- Grüner Star (Glaukom)		Ja Nein
- Asthma		Ja Nein

Weitere Angaben:
- Besteht eine Schwangerschaft?		Ja Nein
- Aktuelle SSW 1-44
- Rauchen Sie?		Ja Nein
- Regelmäßige Medikamente?		Ja Nein
Wenn ja, welche?

In eigener Sache
- Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
Überweisung
Von Bekannten empfohlen
Internet


-Herzschwäche (Insuffizienz)	Ja Nein
-Endokarditis	Ja Nein
-Herzklappenersatz	Ja Nein
-Angina pectoris	Ja Nein
-Herzschrittmacher	Ja Nein
-Herzinfarkt, wann?	Ja Nein
Wann?

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
-Überweisung
-Von Bekannten empfohlen
-Internet

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung.
Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

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wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung.
Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.